1989 UA 232 uçak kazasında ekibin uzman müdahalesiyle can kaybı azaltılmıştı. Kahneman ve Klein'ın zıt görüşleri ve birleştikleri konular bu vakayla tartışılıyor
Kplastique, CC BY-SA 4.0
via Wikimedia Commons
1989 yılında meydana gelen United Airlines 232 sefer sayılı uçak kazası [1], kriz yönetimi ve aşırı zorluklar karşısında sezgisel uzmanlığın derin bir örneği olarak duruyor.
19 Temmuz 1989'da Denver'dan Chicago'ya gitmekte olan United Airlines 232 sefer sayılı uçağın kuyruğa monteli motorunda feci bir arıza meydana geldi ve tüm hidrolik kontroller kaybedildi. İçinde bulundukları DC-10 tipi uçağın, ikisi kanatlarda biri kuyrukta olmak üzere üç motoru vardı. Kuyruktaki motor bozulup bütün yön kumandaların idaresi de elden gidince uçağa sadece hafifçe sağa döndürebilmekten başka manevra yaptıramıyorlardı.
Bu durumda ne kokpitteki uçuş ekibinin ne de hava trafiğin elinde hızla yükseklik kaybeden uçağı bir yere indirme konusunda seçenekleri yok gibiydi.
Derken kabin ekibinden biri kapıyı çaldı ve yolcular arasında bulunan United Airlines DC-10 eğitmen kaptanı Dennis Fitch’in yardım edebileceğini söyledi. Fitch o zaman 23 bin saat uçuş deneyimi olan bir kaptandı. Bunun üç bin saati DC-10’larlaydı.
Fitch, uzmanlık deneyimi ve sezgilerini kullanarak, uçağı sadece sağ ve sol kanatlardaki motorların hızlarını ayarlayarak yönlendirmeyi akıl etti. Uçağı kontrol etmek için bu alışılmadık yöntemi önerdi ve uygulanmasına yardımcı oldu. Bu yaklaşım herhangi bir yazılı prosedürün veya protokolün parçası olmayıp, Fitch’in uçağın davranışını derinlemesine anlamasından ve durumu sezgisel olarak kavramasından kaynaklanmıştı.
Bu şekilde, Fitch’in direktifleriyle sadece motorların hızlarını kontrol ederek manevralarla uçağın yüksekliği ve yönünü ayarlayıp piste hizalayabildiler. Kaptan Al Haynes ve eğitim uzmanı Dennis Fitch liderliğindeki uçuş ekibi uçağı Sioux City, Iowa'daki Sioux Gateway Havaalanı'na indirmeyi başardı. Ancak motor gücünü kesmeleri, dolayısıyla uçağın hızını inişe emniyetli duruma getirmeleri mümkün değildi. O nedenle iniş yapsalar da uçak parçalara ayrıldı.
Sonuçta mutlak tüm can kaybı yerine, 296 yolcu ve mürettebattan 184'ünün olaydan sağ kurtulmasıyla sonuçlandı.
Fitch'in çözümü standart prosedürlerin bir parçası değildi; bunun yerine, baskı altında sezgisel uzmanlığın uygulanmasını sergileyen, benzeri görülmemiş bir duruma doğaçlama yanıtlardı.
Uçuş ekibinin eylemlerini, Daniel Kahneman ve Gary Klein'ın sezgi ve uzmanlığa ilişkin bakış açılarında inceleyebiliriz. Sezgisel yöntemler ve önyargılar yaklaşımı üzerine yaptığı çalışmalarla tanınan Kahneman ve doğal karar verme yaklaşımının savunucularından Klein, uzman sezgisinin doğası konusunda genellikle birbiriyle çelişen görüşlere sahip olarak görülüyor.
Kahneman genelde uzmanlar da dahil olmak üzere alınan hızlı sezgisel kararların önyargılarla hatalara yol açabilme riski olduğunu ve bu olasılığı en aza indirmek için ayrıntılı prosedürlerin ve protokollerin hazırlanmasını öngörüyor.
Gary Klein ise özellikle baskı, yüksek risk altında, belirsizliğin hâkim olduğu karmaşık durumlarda, deneyimli uzmanların veya liderlerin sezgilerinin ve örtük bilgilerinin ortaya çıkardığı çözümleri ve zihinlerinde yaptıkları simülasyonla hızlı denemelerinin çok daha başarılı sonuçlara yol açabilme şansı olduğunu vurguluyor.
Bu vakada, pilotlar öngörülemez bir durumda, yüksek risk ve zaman baskısı altında çalışıyorlardı, ancak kapsamlı deneyimleri sahip oldukları sınırlı kontrolü fark etmelerini ve felaketi hafifletmek için denememiş yaratıcı bir çözümü bulmalarını sağladı.
Uçuş ekibinin karar verme süreci, Klein'ın uzmanların kalıpları tanıyarak ve deneyimlerinden yararlanarak karar verdiklerini öne süren tanıma öncelikli karar (Recognition Primed Decision - RPD) modeliyle uyumlu görünüyor.
Aynı zamanda Kahneman'ın sezgi geliştirmede geribildirim ve öğrenmenin önemine yaptığı vurgu burada geçerli gibi, zira mürettebatın uygulamaları bilgi birikimleri ve uçak davranışıyla ilgili geçmiş deneyimleri tarafından yönlendirilmişti.
Kahneman ve Klein özellikle belirsizliğin hâkim olduğu karmaşık durumlarda deneyimli uzman veya lider kararlarının geçerliliği konusunda ayrı fikirleri savunuyorlar. Kahneman’ın araştırmaları daha çok akademik ortamda veya kontrollü deneylere dayanırken, Klein ve ekibinin araştırmaları sahada insanların çalışmalarını (İtfaiye, tıbbi ekipler, askeri birlikler, Wall Street çalışanları, satranççılar, vb.) birebir gözlemleyip ardından yapılan mülakatlara dayanıyor.
Kahneman hayattayken Klein’la tartışma imkanını da defalarca buldu. Hatta bir araya gelerek hangi konularda anlaştıklarını gösteren bir makale de yazdılar. Ortak makaleleri "Sezgisel uzmanlığın koşulları: aynı fikirde olmamayı beceremedik" (Conditions for Intuitive Expertise: A Failure to Disagree[2]) başlıklı ortak makalelerinde, sezgisel yargıya hangi koşullar altında güvenilebileceğini araştırdılar.
232 sefer sayılı uçuş faciası, standart prosedürlerin yetersiz kaldığı, öngörülemeyen ve yeni bir sorun olarak çıktı. Bununla birlikte, Fitch'in kapsamlı deneyimi ve eğitimi ona uçağın sistemleri hakkında derin bir anlayış kazandırmış ve krizi sezgisel olarak yönetmesine olanak sağlamıştı.
Fitch'in eylemleri, Kahneman ve Klein'ın, gerçek uzmanlığın, bireylerin becerilerini yeni durumlara uyarlayabildikleri ve sezgisel anlayışlarını yenilikçi yollarla uygulayabildikleri zaman ortaya çıktığı iddiasıyla uyumlu görünüyor. Kahneman ve Klein sezgisel uzmanlığın geliştirilmesinde geri bildirimin önemini de vurguluyorlar.
Bu vakada, uçağın manuel motor kontrolüne verdiği tepkiden alınan anında geri bildirim, Fitch ve mürettebatın yaklaşımlarını sürekli olarak uyarlamalarına olanak sağladı ve sonuçta acil inişin kısmen başarılı olmasını sağladı.
Burada Klein'in ayırdedici fikri, liderlerin veya uzmanların durumu tanımaları bence. Klein'ın anlattığı tanıma öncelikli karar (RPD) sürecinde, bu olayda müdahil olan Dennis Fitch'in kokpite girip de hidrolik kumandaların çalışmadığını duyduğu anda durumu tanımlayıp, yepyeni bir durumla karşı karşıya kaldığını anlaması Fitch'i, bütün bu materyali (prosedür, el kitabı, kanıta dayalı karar , protokol her ne ise) bir yana atıp yeni bir çözüm gerektiği kanaatine getiriyor. O anda uçağı tanıyan Fitch ilk düşündüğü çözümün senaryosunu kafasından geçirip uygulamaya başlıyor. İşte uzmanların ve liderlerin parladığı yer bu farkında olmadır.
Bu olay prosedürlerin ezberlenmesinin ötesine geçen ve karmaşık sistemlere ilişkin derin, sezgisel bir anlayışın geliştirilmesini teşvik eden bir eğitim ihtiyacını gösteriyor. Bu yaklaşım kişileri kriz durumlarında kritik kararlar alma konusunda güçlendirebiliyor ve her saniyenin önemli olduğu durumlarda potansiyel olarak hayat kurtarabiliyor.
Bu arada belirtilmesi gereken bir konu da, uçağın bulunan karakutusundan alınan verileri simülatöre yükleyen McDonnell Douglas pilotlarının uçağı prosedürleriyle veya başka şekilde simülatörde indiremeyi başaramadıklarıydı, ta ki Dennis Fitch'in yardımını alıp bir kerede kazalı da olsa indirebilene dek.
UA 232'nin mirası bize görünüşte aşılmaz zorluklar karşısında gerçek uzmanların, deneyimin ve buna dayanan sezgilerin ve örtük bilgilerin önemini gösteriyor.
[1] Fields of Fortune: The crash of United Airlines flight 232 | by Admiral Cloudberg | Medium
[2] Kahneman, D., & Klein, G. (2009). Conditions for intuitive expertise: A failure to disagree. American Psychologist, 64(6), 515-526. https://doi.org/10.1037/a0016755